| 根据《广州市人力资源和社会保障局关于新型农村合作医疗2014年筹资和待遇标准的意见》(穗人社发〔2013〕91号)和《广州市医疗保险服务管理局<关于落实统一广州市2014年新型农村合作医疗筹资和待遇标准工作的实施方案>的通知》(穗医管〔2013〕72号)文件要求，结合实际，制订本方案。
一、工作目标 按照新农合以收定支，量入而出，略有结余，保障适度的原则以及广州市人社局“同标准、同目录、保基本、多层次”的工作要求，实施以住院统筹为主、门诊统筹为重点的农村居民医疗保险制度，通过合理调整新农合筹资标准和补偿待遇标准，不断提高参合人员保障水平，扩大参合人员受益面，让农村居民人人享有基本医疗保障。探索建立大病保险补偿制度，有效缓解农村居民因病致贫、因病返贫的问题。 二、筹资标准 2014年度，增城市新农合筹资标准为430元/人。参合人员缴费标准为100元/人，各级政府资助标准为330元(中央财政资助标准为30元/人，广州市财政资助标准为80元/人，增城市级财政资助标准为155元/人，镇街级财政资助标准为65元/人)，其中大病保险个人缴费标准为20元/人，增城市级财政资助标准为10元/人。按往年做法，北部山区镇(派潭镇、正果镇、小楼镇)的新农合镇级财政资助资金由增城市级财政全额承担。 三、基本医疗补偿待遇调整 (一)住院补偿。参合人员因病住院发生的基本医疗费用(指符合三个目录范围但不含自费和乙类先自付的费用)剔除超检验检查费限额部分费用后，由新农合基金按以下标准进行补偿: 1、起付标准。增城市内一级定点医疗机构300元、增城市内二级定点医疗机构600元、增城市外定点医疗机构1000元。因精神病在精神病专科医疗机构或综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准。 2、补偿比例。增城市内一级定点医疗机构住院补偿比例为85%(含新塘医院)、增城市内二级定点医疗机构住院补偿比例为70%、增城市外定点医疗机构住院补偿比例为50%。 3、检验检查费限额。一级定点医疗机构500元，二级定点医疗机构1000元，三级定点医疗机构1500元。 (二)一般诊疗费补偿。参合人员在增城市内基层医疗机构就医，一般诊疗费按照70%的比例给予补偿，并纳入普通门(急)诊、特殊种类慢性病门诊的补偿限额范围。 (三)特殊种类慢性病门诊补偿。参合人员因患有特殊种类慢性病的，由二级以上定点医疗机构确诊，”经过增城市农合办审核通过后，在增城市定点医疗机构门诊治疗相应疾病的，可获得新农合补偿。 1、特殊种类慢性病门诊指定项目。(1)恶性肿瘤门诊放(化)疗；(2)肝(肾)脏移植术后门诊抗排异治疗；(3)血友病；(4)慢性丙型肝炎；(5)慢性活动性肝炎(乙型)；(6)再生障碍性贫血；(7)地中海贫血；(8)糖尿病；(9)高血压病；(10)冠心病；(11)帕金森病；(12)类风湿性关节炎；(13)系统性红斑狼疮；(14)重性精神疾病(含精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、心境障碍、躁狂症)；(15)慢性心力衰竭(心功能ⅱ级或以上)；(16)癫痫；(17)肝硬化(失代偿期)；(18)慢性肾小球肾炎；(19)慢性肾功能不全(非透析)；(20)慢性阻塞性肺疾病；(21)阿尔茨海默氏病；(22)心脏瓣膜替换手术后门诊抗凝治疗；(23)耐多药肺结核；(24)艾滋病病毒感染/艾滋病患者门诊治疗。 2、医疗费用补偿范围及最高补偿限额。肝(肾)脏移植术后门诊抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、慢性丙型肝炎5个病种，门诊医疗费用补偿范围执行《广州市城乡基本医疗保险农村居民门诊特定项目二级目录》；慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)2个病种，门诊医疗费用补偿范围执行《广州市城乡基本医疗保险农村居民门诊指定慢性病二级目录》；恶性肿瘤放(化)疗、耐多药肺结核、艾滋病病毒感染/艾滋病患者门诊治疗执行住院补偿“三个目录”的补偿范围。以上10个病种年内累计最高补偿3万元/人。 糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、重性精神疾病(包含:精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、心境障碍、躁狂症)、慢性心力衰竭(心功能ⅱ级或以上)、癫痫、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、心脏瓣膜替换手术后门诊抗凝治疗14个病种，门诊医疗费用补偿范围执行《广州市城乡基本医疗保险农村居民门诊指定慢性病二级目录》，参合人员年内每人最多可申请3个病种，每病种年内累计最高补偿600元。 3、补偿比例。特殊种类慢性病门诊补偿范围执行相应的二级目录后按参合人员就诊定点医疗机构住院补偿比例给予补偿(增城市内一级定点医疗机构住院补偿比例为85%，增城市内二级定点医疗机构住院补偿比例为70%，增城市外定点医疗机构住院补偿比例为50%)。 |
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